電力系統的安全穩定運行對國民經濟建設有著至關重要的作用,為保證電力生產安全,電力企業做了大量工作,但電力安全事故還是時有發生,為了進一步促進電力企業的安全生產,必須站在一定的高度分析電力生產中事故的結構因素、因素交叉等原因,這樣才能有效防止電力事故的發生。

一、事故引發的系統結構

電力生產由復雜的系統構成,系統又由多個元素組成,且組成系統的各個元素間相互銜接、相互配合、相互影響,無論系統中哪個元素運行偏離了正常規律,都可能破壞系統的平衡,導致事故發生。電力生產結構的系統性,決定了事故引發因素的系統性。

因此,預防事故、消除事故,必須從引發事故的系統結構出發,進行綜合研究和分析。某發電廠,早晨8點,爐運班按規程啟動3號爐乙制粉系統(通風暖管),然后合乙磨煤機開關,突然發生制粉爆炸,磨煤機出口處短節位移脫開噴火,大牙齒輪油著火引燃上部控制電纜,3號、4號、5號爐失去電源停爐,2號、3號機停機,全廠電負荷由240MW降至170MW。此次事故的原因主要有:工藝設計問題,導致內錐積粉自燃;來煤揮發分高,易燃;事故發生前的晚上全停制粉系統時,執行規程不認真,抽粉不徹底,啟動時煤粉達到爆炸濃度發生爆燃;磨煤機出口彎頭未按檢修工藝施工,私改規定,用鐵板點焊固定支架,未上螺栓,造成位移,引燃大牙輪油后造成電纜著火;電纜上部、煙道上部雖有清理積粉制度,但清掃不徹底。

分析事故發生的原因,既有設計方面的問題,也有管理方面的問題;既有燃料方面的問題,也有人員素質方面的問題,一系列的隱患在同一個地點,同一個時間上發生。有鑒于此,我們試圖建立一個事故發生系統結構圖,如圖1所示。圖1中,社會環境是社會管理方面、規章、制度、安全文化、安全氛圍等;物質環境是生產的產品、使用的設備、使用的原材料等;企業員工是人的因素,是從事生產工作的管理人員、安全監督人員、直接生產的操作人員。社會環境和物質環境相結合,形成事故的環境。社會環境與企業員工有聯系,如果規章制度約束不到位、制度不完善、氛圍不和諧,企業員工就會形成一些錯誤的觀念。物質環境和企業員工之間的關系,員工生產產品,員工借助一些物質設備來做生產。在這個過程中,會形成一些企業員工的錯誤行為。三者結合起來,就是事故的系統。

二、事故引發因素分析

1.社會環境因素主要有工作壓力過大,經常感到力不從心;工作崗位不穩定,沒有職業安全感;單位工資改革變動頻繁,待遇不確定;領導機構或管理人員變動,擔心個人發展;單位家庭人際關系不融洽,心情煩躁;企業經濟效益不佳,覺得前景不好;企業安全氛圍不正常;企業過分強調經濟效益,忽視安全投入等。這都屬于社會環境因素,涉及到管理、制度、政策、規章等因素,這些因素形成了社會環境因素。假如企業過于追求發電量,就可能不顧設備的疲勞,在這種情況下,也可能出現事故。

2.物質環境因素主要有設備防護不當,如高壓隔離網殘缺;設備本身缺陷,如安全帶不牢固;危險的設備或操作程序,如電氣焊、倒閘操作;不安全的儲存,如氫氣、氧氣儲存、運載超重;照明不當,如場地光線刺眼或光線不足;通風不當,如氧氣艙焊接通風不足,工作室空氣異味;高危工作,如吊車、高空作業、高壓附近等。由于人是在物質環境中工作,還要在物質的環境中活動,還要使用一些物質設備,所以這些物的環境如果不安全,也是事故的一個重要原因。

3.人的因素個人素質、安全意思、工作責任心三個方面,主要表現在對設備產品不熟悉,不按規矩辦事;個人英雄主義,以冒險為榮;在危險場合走神、開玩笑、爭吵和惡作劇等。社會環境因素是間接因素,物的因素和人的因素是直接因素。社會環境因素通過人、通過物,對安全生產產生影響。如果社會環境不好,氛圍不和諧,會造成人的心理緊張,心理壓力過大,結果造成人的不安全因素。因此,社會的因素是間接因素,直接因素是物的不安全因素和人的不安全因素。

4.例外因素除上述因素之外,還有例外因素。例外因素屬于超出規范要求以外的因素,一般不會發生而發生了事故的一些因素。例如颶風刮斷線路;線路都有安全設計標準,例如,南部沿海一些城市,要求線路的設計要能抵抗11級風,那么在11級風以下倒塌屬于設計問題或者是管理問題。如果超過11級風,如果發生倒塌事故,就屬于例外因素。再如洪水沖垮鐵塔;吊車碰高壓線;高壓線沒有考慮吊車的懸臂可以直立的過高壓線下面,汽車撞倒電線桿。這些例外因素基本處于管理控制之外,非人為可以避免,可以根據發生的幾率設置相應的預警機制。但是例外因素不在日常安全生產管理范圍。

三、不安全因素軌跡交叉論

人的不安全行為和物的不安全狀態于同一時間、同一空間發生,必然導致事故發生。如果人的不安全行為和物的不安全狀態不同時出現,人的行為有安全和不安全狀態,物的狀態也有安全和不安全狀態。如表1所示。

從表1可知,人的行為安全,物的狀態安全,就沒有事故。人的行為是安全的,物的狀態是不安全的,也沒有事故。例如電焊機漏電是物的不安全狀態,但如果人的行為是安全的,按照規程,在使用有電設備之前,人要檢查有電設備,那么,人就應該檢查出來電焊機處于物的不安全狀態,這種情況下,人就能夠避免發生事故。

所以,人是安全的,物是不安全的,事故不發生。人的行為不安全,物的狀態安全,事故也不發生。例如在倒閘操作時走錯間隔,人是一種違章行為,應該到2號間隔但卻違章走到3號間隔,但只要自動閉鎖裝置良好,事故就不發生。人的行為不安全,但物安全,因為有良好的自動閉鎖裝置,人進不去,自動閉鎖把人限制住了,所以這種情況下,事故同樣也不發生。

如果人的行為不安全,物的狀態也不安全,事故就要發生。例如倒閘操作走錯間隔,而且拿鑰匙強行撬開或砸開自動閉鎖裝置,使得物的狀態進入不安全狀態。由于人的不安全行為加上物的不安全狀態,于是事故就發生了,這就是不安全因素軌跡交叉論。因此,人的不安全行為至關重要。

四、人因差錯

由于人的不安全行為因素,會嚴重抵消和降低為解決不安全環境因素所做的努力。為解決不安全的環境因素,社會因素包括各種規章、制度、約束、獎懲辦法、文化氛圍……,物質的因素包括安全的設備、安全的技術,這些因素我們以前付出很大的努力來解決,但是最后由于人的因素沒有做好,事故仍然會發生。可見,人的不安全行為因素嚴重抵消了為解決不安全環境因素所做的各種努力,因此重視人因差錯非常重要。如果人違背生產規程或生產規律的活動,無論這種活動是否造成事故后果,都視為人因差錯。

1.人因差錯的重要性在影響生產安全可靠性方面,人是最重要的因素。在引起事故差錯的諸多因素中,人的因素是關鍵性的因素。所以,有必要對人的因素、人與物之間的關系予以高度的重視。美國人海因里希曾經調查了美國的75000起工業傷害事故,發現占總數98%的事故可以預防。在可預防的工業事故中,人的不安全行為為主導原因的事故占88%,物的不安全狀態為主要原因的事故占12%。某大型國有電力企業集團的146起重大事故中,物因為主的事故占21%,人因為主的事故占77%,其他類事故占2%。根據全國總工會有關材料統計,事故中80%以上的事故是由于違章指揮、違章作業和設備隱患沒能及時發現和消除等人為因素造成的。因此,事故發生首先要看人的因素,而人的因素主要是事故的心理。

2.事故心理原因違章作業、違章指揮等不安全行為,主要受其消極心理狀態支配。當人的心理處于消極狀態下操作時,其感覺、知覺、思維和反應的機能就不能正常發揮,差錯增多,從而導致事故發生。為減少人為失誤,避免發生不理智的行為,減少事故的發生,必須認真研究違章行為人的心理狀態,探討行為規律,制定預防措施。

對于違章作業或者是違章指揮,我們經常簡單追究當事人的責任,責任當然應該追究,但遠遠不夠。因為把事故簡單的歸結為責任,沒有深入的研究人的心理、心理特點、行為特點等規律,那么事故原因可能沒有找到根本。盡管追究了責任,處理了問題,但類似的事故還會發生,因此必須深入的追究事故心理的原因。

某日某電廠遭風襲擊,將鍋爐房緊身封閉的壓型鋼板(約1m2左右)刮落,一塊落到啟動變壓器高壓側C相避雷器上,造成單相接地,避雷器支撐跌倒,某開關動作掉閘。一臺機組鍋爐滅火,汽輪機掉閘,發電機逆功率保護動作解列。事故原因主要有鍋爐房緊身封閉的壓型鋼板施工方案不合理,雖經調整,但施工單位未按調整后的方案施工,因安裝質量不良而被風刮落。

此次事故不是風速超過了抗風能力,不是例外事故,而是由于施工出現了問題。鍋爐房緊身封閉的壓型鋼板施工方案不合理,方案應該嚴格按照施工操作的要求來實施。但沒有按照這個方案實施,這就有逆反心理、僥幸心理、懈怠心理,最后的結果就是安裝質量不良而被風刮落。

五、事故傾向

在某些情況下,人們發現了問題,也提出了解決問題方案,但沒有被執行和實施,仍然按照原來的方案去實施,這種一而再再而三的違章行為,就是事故傾向。導致過多事故數量的品質和特征,稱作事故傾向。發生事故多的人具有事故傾向;有事故傾向的人具有某些特征;情境不同,事故傾向特征就不同。即導致事故數量過多的這些人會有某種特征,具有比較固定的心理狀態,這種心理狀態稱為事故傾向。事故傾向模型如表2所示。事故傾向具有穩定性。二八法則可說明此問題,大約20%的人造成了大約80%的事故。

事故傾向具有針對性。事故傾向不是對所有的事故都會出現,在不同情境下導致事故的個人特征不同。如果認知能力不足,那么他需要看的非常清楚,需要記得非常牢固,如果他記不住,就容易出事故。如果判斷能力不足,可能是突如其來的一些問題,他可能猶豫不決耽誤了處理事故的時機。事故傾向具有可控性。通過適當的約束,可以控制和防止事故傾向變成事故行為。事故傾向具有發展性。如果事故傾向我們不了解,不掌握,如果事故傾向受不到約束,事故傾向的程度就會隨著安全技術的發展而發展。當物的安全狀態不斷提高,結果人的不安全行為也就隨之提高。增加安全的設備、提高安全的技術是必要的,但更應該致力于提高人的安全素質。只有提高了人的安全素質,才能避免事故的發生。

六、安全生產職業適性管理

研究什么樣的人有什么樣的事故傾向?可以有效的避免事故的發生。職業要求與從事相應職業人的職業意向、職業特質應該互相適宜,相宜時生產最安全,不相宜時容易導致事故發生。人由于遺傳機制的不同,決定了性格特征和天才稟賦的不同,導致了職業意向與職業特質的不同。職業工作由于崗位勞動內容的不同,決定了勞動形式的不同,導致了職業要求不同。這就是安全生產的職業適性。人由于遺傳機制的不同,性格特征和天才稟賦就不一樣,每個人有自己的性格特征和天才稟賦,每個人有自己的職業意向,愿意干什么工作,適合干什么工作。工作崗位不同,決定著勞動形式的不同,導致職業要求的不同,兩者相互結合,就得到安全生產職業適性模型,如圖2所示。

圖2　安全生產職業適性模型示意圖　　

　由圖2可知,對人和事而言,如果職業意向、職業特質、職業要求相符合,或者人的特點和事的特點相吻合,這時候最安全。如果人的職業意向、職業特質和職業要求相符合,人會發揮最大的能力,安全生產、安全思想、安全意識、安全技術水平都可以達到最大值。此時安全生產最可靠。事故的系統結構由社會環境因素、物質環境因素、人的因素和例外因素構成。如果人的安全素質安全意識不夠,會極大的降低安全狀態,因此,人的因素起著決定性的作用。而人的心理因素決定人的因素,心理因素的規律就是事故傾向。可見,關注人的因素對減少事故的發生起著決定性的作用。