奧羅維爾大壩溢洪道事故獨(dú)立調(diào)查組（IndependentForensicTeam，下文簡(jiǎn)稱(chēng)調(diào)查組）于9月5日發(fā)布了關(guān)于奧羅維爾大壩溢洪道2月份發(fā)生事故調(diào)查的中間成果。調(diào)查組在工作期間查閱了大量的有關(guān)技術(shù)文件，包括溢洪道基礎(chǔ)的地質(zhì)和地表情況資料、設(shè)計(jì)和施工報(bào)告、溢洪道的檢查、評(píng)估、維護(hù)和修補(bǔ)報(bào)告，加州水利局大壩安全管理報(bào)告，以及有關(guān)工程的管理框架報(bào)告。調(diào)查組還查閱了溢洪道的有關(guān)照片、錄像和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查報(bào)告，包括發(fā)生事故時(shí)以及事故后的現(xiàn)場(chǎng)狀況。

造成溢洪道破壞的物理因素

調(diào)查組認(rèn)為溢洪道的破壞起因于泄槽段樁號(hào)33+50處的底板發(fā)生上臺(tái)并產(chǎn)生移動(dòng)，發(fā)生的時(shí)間2月7日上午10時(shí)后。底板下部中等至嚴(yán)重風(fēng)化的基巖和土質(zhì)材料直接受到高速水流的沖刷，高速水流對(duì)其破壞部位上下游處的基礎(chǔ)產(chǎn)生淘刷，掀起被淘刷部位上部的混凝土底板，直至中午12時(shí)20分，形成一個(gè)大沖刷坑。

調(diào)查組通過(guò)對(duì)溢洪道破壞的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查后認(rèn)為主要存在4方面的物理因素：

1.新產(chǎn)生的底板破壞和（或者）原底板修補(bǔ)后發(fā)生的破壞加劇了水流的紊動(dòng)強(qiáng)度，大量水流沖入基礎(chǔ)。

2.由于水流在底板下部的長(zhǎng)時(shí)間淘刷，形成一個(gè)淺的、向周邊發(fā)展的空洞。

3.混凝土板塊連接鋼筋銹蝕。

4.由于錨筋銹蝕或錨筋周邊灌漿沒(méi)有做到位（不飽滿(mǎn)），造成錨固力不足。

關(guān)于溢洪道底板排水系統(tǒng)和溢洪道邊墻外樹(shù)根是否對(duì)溢洪道破壞有直接影響因素，調(diào)查組還在繼續(xù)分析。調(diào)查組還分析了空化空蝕、地下水、地震等可能對(duì)溢洪道破壞的影響，認(rèn)為這些因素對(duì)這次溢洪道事故破壞的影響很小。

造成溢洪道破壞的設(shè)計(jì)施工因素

調(diào)查組認(rèn)為設(shè)計(jì)施工存在先天不足（fragilities），導(dǎo)致抗上浮能力不足（vulnerabilitytouplift），主要表現(xiàn)：

1.下部排水直接插入底板，排水管上部混凝土厚度（7英寸）不滿(mǎn)足設(shè)計(jì)最小厚度要求（15英寸），導(dǎo)致頂部混凝土開(kāi)裂，水流通過(guò)裂縫進(jìn)入底板。

2.板塊接縫處止水缺失。

3.溢洪道前部50%的基礎(chǔ)處理不到位，風(fēng)化料清除不夠，表面土質(zhì)料清除不徹底。

4.基巖錨固深度偏淺（5英尺），錨筋插入混凝土底板15英寸也偏少。

5.排水系統(tǒng)存在很多缺陷，如沒(méi)有設(shè)反慮系統(tǒng)，部分排水已破壞等。

6.只設(shè)一道止水。

7.混凝土骨料偏大，易產(chǎn)生裂縫。

非常溢洪道破壞因素

1.溢流堰下游基巖遭嚴(yán)重淘刷并快速向上游發(fā)展，從地質(zhì)情況看存在剪切區(qū)。

2.山坡地表形狀易造成水流集中，加劇了對(duì)邊坡的切割沖刷。

3.溢流堰下游消能能力不足。

4.溢流堰下游無(wú)抗沖刷保護(hù)措施。

人為和管理因素

調(diào)查組正在深入調(diào)查分析人為和管理因素對(duì)該溢洪道事故的潛在影響，包括設(shè)勘探、設(shè)計(jì)、施工、運(yùn)行與維護(hù)與組織管理體系等階段工作環(huán)節(jié)，將在最終報(bào)告中給出分析結(jié)果。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

通過(guò)對(duì)奧羅維爾大壩溢洪道事故分析，可以總結(jié)出很多關(guān)于大壩安全管理的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，這些都將在最終報(bào)告呈現(xiàn)。

到目前為止調(diào)查組給出3條重要的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：

1）物理檢查（Physicalinspections）是非常重要的，但不足以分析其風(fēng)險(xiǎn)和安全管理中的全部問(wèn)題。在奧羅維爾大的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，該壩的日常檢查工作沒(méi)有覆蓋可能出現(xiàn)安全隱患的所有建筑物，這是導(dǎo)致溢洪道發(fā)生泄洪破壞事故的原因之一。

2）對(duì)工程所有建筑物進(jìn)行周期性全面評(píng)估（包括將原工程設(shè)計(jì)和施工與現(xiàn)階段的技該術(shù)要求進(jìn)行對(duì)比分析）是必須開(kāi)展的工作。調(diào)查組沒(méi)有發(fā)現(xiàn)自工程建成投入運(yùn)行以來(lái)，有關(guān)部門(mén)對(duì)溢洪道開(kāi)展過(guò)全面的、周期性的評(píng)估工作。

3）現(xiàn)行的管理運(yùn)行要求不足以引起大壩業(yè)主和公眾的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。現(xiàn)行管理關(guān)注點(diǎn)（包括PFMA和風(fēng)險(xiǎn)分析）為防止發(fā)生非控制性泄水可能造成的垮壩，但沒(méi)有考慮非控制性泄洪工況以外的其他事故工況，這些工況同樣可能對(duì)對(duì)業(yè)主和公眾造成的重要影響。