事故調查丨廣州市第七資源熱力電廠項目“3.25”較大坍塌事故調查報告

2017-12-08 09:52:10 來源:廣州市安全生產監督管理局　點擊量：評論 (0)

近日，廣州市安全生產監督管理局公布《廣州市從化區廣州市第七資源熱力電廠項目3•25較大坍塌事故調查報告》，全文如下：2017年3月25日7時55分，廣州市從化區鰲頭鎮潭口村在建的廣州市第七資源熱力電廠項目垃

二、事故直接原因和事故性質

（一）事故直接原因。

經調查認定，本起事故的直接原因為：用于安裝垃圾儲坑屋面防腐板的操作平臺存在整體穩定性差的結構缺陷；用于組成操作平臺的簡易桁架存在明顯構造缺陷；事發操作平臺上的荷載較大且載荷分布不均勻；在雨天環境、人員站位相對集中的情況下簡易桁架發生了平面外屈曲失穩，位于45.5m高處的操作平臺坍塌，而平臺上人員要么未佩戴安全帶，要么未正確使用安全帶，人員連同物料發生高處墜落導致傷亡事故。

具體分析如下：

1.事發操作平臺存在結構缺陷。

（1）作為操作平臺重要支撐構件的各個簡易桁架之間基本無橫向連系，簡易桁架上鋪的竹排僅有部分首尾與簡易桁架綁扎固定，對增加簡易桁架間橫向連系作用極為有限，各簡易桁架獨立受力承載，操作平臺的整體性差，特別是側向穩定性差。

（2）簡易桁架上鋪設的竹排柔性大，豎向剛度不足。當人員走動、搬運材料等振動荷載作用在竹排上面時，竹排振動彎曲對簡易桁架產生側向推力，容易造成簡易桁架側向失穩。

（3）當同一塊操作平臺的五榀簡易桁架中有一榀發生較大變形或側向失穩時，荷載重新分布，其余四榀的變形將隨之增大或隨之發生側向失穩，產生“多米諾骨牌”現象，導致操作平臺整體坍塌。

墜落的5榀簡易桁架均呈平面外彎曲變形，變形方向一致，印證了上述判斷。

2.簡易桁架存在明顯的構造缺陷。

（1）簡易桁架下弦桿的4個缺口由于采用2片扁鋼通過螺栓螺母連接，結構完整性差，不滿足《鋼結構設計規范》（GB50017-2003）第2.1.25條[20]主管在節點處連續貫通的要求。

（2）簡易桁架的上、下弦鋼桿的壁厚為2mm，不滿足《鋼結構設計規范》（GB50017-2003）第8.1.2條[21]壁厚不宜小于3mm的要求。

（3）簡易桁架在缺口處未設斜腹桿，缺口閉合后形成梯形或矩形單元，此時缺口處桁架的上弦桿、下弦桿不是純軸向受力，而是同時承受彎扭、剪切作用，造成桁架的承載能力嚴重削弱。

（4）簡易桁架兩端的半圓形鞍座未能與屋面桁架之間形成可靠連接，也未設鎖緊或保險裝置，一旦簡易桁架產生大的變形，就容易從屋面桁架脫落。墜落的事發操作平臺中的自編2#簡易桁架缺失固定半圓形鞍座，更容易發生側向失穩，事故中變形也最嚴重。

3.事發操作平臺荷載較大且受力狀況不利。

（1）事發操作平臺上的荷載較大且載荷分布不均勻。事發前，從另一塊平臺拆除的竹排堆放在事發操作平臺上，竹排因雨天吸水而增加了重量；屋面防腐板安裝作業人員在登上平臺后為了佩戴安全帶集中在事發操作平臺的局部位置；平臺上還堆放有其它物料和工具。

（2）事發操作平臺搭設需要使用簡易桁架的跨度為6.5m，是事發簡易桁架的最大使用跨度，受力要求最高；而且此時簡易桁架4個缺口部位均用扁鋼閉合代替方鋼參與承載受力，受力薄弱點最多，處于最不利的受力狀況。

4.事發操作平臺安全警示標志和臨邊、兜底防護缺失。

經現場核查：一是45.5m高處位置的事發操作平臺未設置相關安全警示標志，提醒作業人員小心高處墜落；二是事發操作平臺沒有設置相關的臨邊防護和兜底防護，現場未見兜底安全網和臨邊防護欄桿、扶梯，既無法防止施工物料的飛濺掉落，也無法防護人員失足墜落；三是事發操作平臺未設置限載標識，提醒作業人員操作平臺的最大荷載和限定允許作業人數，以防止超載情況發生。上述情況不符合《建設工程安全生產管理條例》第二十八條第一款[22]、《建筑施工高處作業安全技術規范》(JGJ80-2016) 第3.0.4條[23]、第6.1.3條[24]、第6.1.4條[25]的有關規定。

5.事發操作平臺生命繩缺失且作業人員未佩戴及未正確使用安全防護用品。

經現場核查和調查詢問：一是事發操作平臺未設置生命繩，高處作業現場沒有穩固的位置可掛扣安全帶；二是事故中有10人墜落至地面，但墜落現場僅發現六條安全帶，而且五條是單鉤安全帶，作業人員安全帶配備數量明顯不足，且未按要求配備雙鉤安全帶；三是屋面防腐板安裝作業人員登上高處操作平臺才佩戴安全帶做法錯誤。上述情況不符合《建筑施工高處作業安全技術規范》(JGJ80-2016) 第3.0.5條[26]的有關規定。

（二）事故的性質。

經調查認定，廣州市從化區廣州市第七資源熱力電廠項目“3•25”較大坍塌事故是一起生產安全責任事故。

三、事故應急救援處置情況

（一）事故信息接報及響應情況。

3月25日8時4分，市公安局110指揮中心接群眾報告，立即通知120、119、安全監管部門到現場處置，同時調出1臺指揮車、從化中隊3臺泡沫消防車、1臺搶險救援車，33名指戰員前往現場。

8時17分至9時，市政府值班室、市安全監管局分別向相關部門和領導報告事故發生情況；從化區公安分局、120急救車輛、119消防中隊趕到事故現場實施搶救工作。

9時左右，從化區及時啟動區生產安全事故應急預案，成立了事故救援現場指揮部，指揮救援工作。10時左右，從化區由區委主要領導任組長、區相關領導組成的工作小組，下設安全生產整治、醫療救護、家屬安撫、事故調查、輿論引導五個工作組，確保責任明確，落實到人。11時左右，市委常委、常務副市長組織召開事故現場工作會議，成立事故應急處置領導小組，領導小組下設四個工作組，分別為事故處置協調組、事故善后處置組、事故輿情應對組、事故調查組。四個工作組按照分工，有序開展事故應急救援處置工作。

（二）事故現場應急救援處置情況。

在事故現場指揮部的統一領導和指揮下，現場救援處置主要開展了以下工作：

1.現場救援方面。8時48分，從化區消防中隊（轄區中隊）到達現場，發現受傷群眾，消防官兵利用救援工具將受傷人員救出并移交120。

2.醫療保障方面。事故發生當天，“120”醫療急救指揮中心在接到急救電話后，第一時間調度救護車前往現場。自8時8分至8時37分，共派出4輛救護車、19名工作人員到達事故現場進行了搶救。迅速確認死傷人員，并將傷者送往南方醫院附屬第五醫院搶救，進入ICU監護治療。

（三）醫療救治和善后工作情況。

事故發生后，從化區政府、公安、消防、衛計等部門和企業迅速開展對傷員的搶救和對死者遺體的處理工作，同時馬上組織力量對施工現場進行保護，防止次生事故的發生。

一是成立工作組明晰分工。成立了以從化區委副書記任組長的區一級事故善后處置工作領導小組。二是做好安撫接待工作。從化區按照“一對一”原則，每一名死傷者家屬均有工作人員進行銜接跟進，妥善安排相關事宜。三是開展上門慰問。對死傷者家屬逐一開展上門慰問，加強溝通。目前，傷者已出院，遇難者賠付已經完成。

通過對事故應急處置過程調查，還原應急救援的整個過程和對關鍵時間及工作節點分析，調查組認為：

事故發生后，政府應急值守到位，應急響應迅速，信息報送及時，現場處置科學，救援措施得當。救援結束后，積極開展衛生防疫、傷亡人員家屬安撫和賠付等善后工作到位，實現了無衍生事故，無爆發疫情，無發生群體事件。

四、事發項目工程相關監管單位履行工作職責情況

此建設項目屬于市政建設工程，按照監管職責，由從化區建設工程質量安全監督站（下稱“區質安站”）對其進行安全監管。

區質安站是從化區住建局下屬事業單位，站長為肖晚輝，分管第七資源熱力電廠項目的副站長為陳柱高，由原副站長羅勇負責安排人員開展監督，具體為質安站內設機構監督一組負責該項目建設過程的監督工作，組員為孫友根、李英才等。

（1）2016年1月21日，區質安站收到第七資源熱力電廠項目建設的報監材料后，為其辦理了質量安全監督注冊。

（2）2016年3月17日以來直至事故發生前，區質安站共對項目工地檢查17次，發出整改（停工）通知書13份，其中停工通知書8份。

（3）區質安站歷次發出整改停工通知后，未督促項目按期完成整改，也未確保項目真正實施停工。一是區質安站未組織對限期整改隱患及時進行復查：對區質安站2016年發出的要求限期整改的隱患，施工方統一于2016年12月才向區質安站提交隱患整改報告，區質安站無相關整改復查記錄；二是區質安站對項目不落實停工指令情況未采取任何措施：按規定建設項目應及時完成整改并提交書面復工申請，由區質安站審核通過方可復工，經查第七資源熱力電廠項目8次停工均無復工申請記錄。

五、有關責任單位存在的主要問題

（一）事故企業或單位。

1.曾利春施工隊。土建總承包工程中鋼結構工程的實際承包人，違法承包鋼結構工程[27]；沒有針對屬于危險性較大的分部分項工程的屋面防腐板安裝工程編制專項施工方案[28]；沒有設置符合要求的操作平臺[29]；未采取措施消除高處作業無生命繩、無兜底安全網等事故隱患[30]，造成事故發生，對事故發生負有直接責任。

2．黎劍鋒施工隊。土建總承包工程項目實際控制人，未依法取得工程建設相關資質證書[31]，與市政集團協商，違法參與了市政集團對于項目土建工程的投標工作，違法借用市政集團資質承包了土建總承包工程，承包土建總承包工程后，因市政集團無鋼結構、機電安裝、裝飾裝修等專業承包資質，又違法借用電白集團資質承包專業分包；在違法承包鋼結構專業分包工程后，又分包給不具備相應資質條件的個人，以包代管，未對分包單位的安全生產工作統一協調、管理[32]；放任屋面防腐板安裝工程無專項施工方案施工[33]；未及時組織消除高處作業無生命繩、無兜底安全網等事故隱患[34]，造成事故發生，對事故發生負有主要責任。

3．廣州市市政集團有限公司。項目土建總承包單位，允許不具備資質個人黎劍鋒使用本企業的資質，以本企業的名義承攬土建總承包工程[35]，將包括勞務分包工程、鋼結構工程、機電安裝、裝飾裝修專業工程都分包給黎劍鋒掛靠的施工單位；派出下屬分公司市政建筑分公司到土建項目的人員安全管理不力，未正確履行安全生產主體責任，未嚴格落實安全生產責任制[36]；未嚴格落實項目經理責任制，安排備案項目經理到其它項目負責工作，致使備案項目經理無法到崗履行職責[37]；未按規定為項目部配備足夠的專職安全管理人員[38]；在未申請取得施工許可證之前，提前開始施工[39]；未組織編制屋面防腐板安裝專項施工方案[40];未及時督促項目部消除高處作業無生命繩、無兜底安全網等事故隱患[41]，造成事故發生，對事故發生負有重要責任。

4．廣東電白建設集團有限公司。作為項目鋼結構專業分包工程的承包單位，允許不具備資質的黎劍鋒使用本企業的資質，以本企業的名義承攬工程[42];在工程施工實際中只收取管理費，未按照法律法規規定和施工合同約定設置項目管理機構，未派出項目管理人員，未履行項目安全生產管理職責[43]，對事故發生負有重要責任。

5．廣州市市政工程監理有限公司。作為監理單位，未按照《建設工程監理合同》約定配備足夠的項目監理部人員，且項目監理部人員與合同約定不一致[44]；未按照《建設工程監理合同》約定派駐賀利軍全程擔任項目的總監理工程師，而是于2015年12月7日后指定不具備資格的晏有志作為總監理工程師負責項目監理部的管理工作[45]；對施工單位的違法違規施工行為，未及時有效制止和向主管部門報告[46]；對事故發生負有重要責任。

6．廣州環投從化環保能源有限公司。作為該項目的建設單位，在未申請取得施工許可證之前，提前要求開始施工[47]；在向住建部門辦理報建或報監手續時，未提供危險性較大分部分項工程清單[48]；對于監理單位派出進場的監理人員不符合合同要求的問題把關不嚴，在要求監理單位更換總監理工程師后未對新擔任總監理工程師人員資格進行審查，同時，對監理單位和總承包單位現場監督不力問題未進行有效督促整改，2017年3月21日，監理單位在例會上提出了鋼結構高處作業關于安全兜底網、安全帶、現場監督的問題，建設單位參會但未采取有效措施督促監理單位和總承包單位落實高處作業的防護措施[49]；對事故發生負有重要責任。

7．廣州市市政實業有限公司。項目勞務分包單位，允許不具備資質的黎劍鋒使用本企業的資質，以本企業的名義承攬工程[50]，對出借資質的違法行為負有責任。

8．廣州市建筑集團有限公司。項目總承包上級單位，未嚴格落實安全生產責任制，對下屬單位出借資質等違法經營業務行為失察[51]；對下屬單位安全生產監督檢查以及執行安全生產法律法規督促不到位，對下屬單位的違法行為負有管理責任。

9．廣州市環保投資集團有限公司。項目建設上級單位，未嚴格落實安全生產責任制，對下屬單位（即該項目的建設單位）未取得施工許可證提前施工，報建或報監時未提供危險性較大的分部分項工程清單等違法行為失察[52]；對下屬單位安全生產監督檢查以及執行安全生產法律法規督促不到位，對下屬單位的違法行為負有管理責任。

（二）從化區及從化區有關部門。

1.從化區黨委、政府。落實安全生產責任制及監管制度不到位，支持、督促住建部門依法履行安全生產監督管理職責不到位，未及時發現、協調、解決住建部門安全生產監督工作存在的問題，對住建部門安全生產監督工作存在的問題失察失管。

2.從化區住建局。未全面落實對建筑行業安全生產監督職責，對重點建設項目監管不到位，對下屬質安站的質量安全監督工作缺乏規范指導，監督檢查不到位；對區質安站履行安全監管職責不到位失察。

3.從化區建設工程質量安全監督站。在本次事故前未正確履行職責，未依法依規采取監管措施督促事故單位消除生產安全事故隱患，監管執法不嚴，監管工作流于形式；存在工作人員收受施工單位禮品禮金、接受吃請等違反廉政紀律規定的行為。

六、對有關責任人員和單位的處理意見

根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關法律法規和黨紀政紀規定，對事故有關責任人員和責任單位提出處理意見：

一是刑事責任追究方面：

檢察機關目前已批準對17名涉嫌犯罪的企業人員執行逮捕；事故調查組另建議司法機關對5名監管責任人員追究其刑事責任。

二是黨紀政紀處分和問責建議方面：

事故調查組對18名企業人員和6名從化區黨委政府及部門責任人員共24人提出了處理意見。

對12名企業人員和4名監管責任人員建議給予黨紀政紀處分（行政撤職和撤銷黨內職務2人、行政撤職4人、降級1人、記大過4人、記過5人），其中進行黨內嚴重警告8人；

對1名監管責任人員建議由紀律檢查機關進行誡勉談話；