一、起因

2018年7月30日下午2點左右，某風電制造企業(yè)采用新工藝對滾盤箱箱體進行打磨，零件未固定，作業(yè)空間狹小，該零部件并排7個，在打磨第4個時，打磨工具的壓縮空氣橡膠管長度不夠，該作業(yè)人員就用手進行拉動，導致第一個零件倒落，后續(xù)的都像多米諾骨牌一樣全部倒掉，將作業(yè)人員壓傷，送醫(yī)后，經(jīng)搶救無效死亡。

風電設備制造企業(yè)7月30日車間作業(yè)中致一人死亡" src="http://www.zuoguai.cn/uploadfile/2018/0808/20180808053523874.jpg" style="width: 600px; height: 450px;" />

二、評估

公司產(chǎn)品線、機型不斷擴充，在產(chǎn)品生產(chǎn)、安裝和運維過程中，會根據(jù)產(chǎn)品的設計、生產(chǎn)、安裝和運維的需要，采用“四新”技術。（“四新”：新工藝、新技術、 新材料、新設備）。采用“四新”技術后，如不及時組織作業(yè)人員進行教育培訓和風險告知，作業(yè)人員可能在未知風險下進行作業(yè)，進而導致安全事故的發(fā)生。

作業(yè)人員在未受到新工藝教育和風險告知的情況下上崗作業(yè)。現(xiàn)場沒有定置管理的要求，零部件未有任何固定措施。

三、行動

1、 嚴格工藝安全管理、執(zhí)行“四新”技術安全評審的要求，切實做好“四新” 作業(yè)的風險辨識和風險管控措施。（“四新”：新工藝、新技術、新材料、新設備）

1) 技術部、工藝裝備部在產(chǎn)品設計、生產(chǎn)中采用“四新”技術后，應組織各生產(chǎn)基地作業(yè)人員進行“四新”教育，告知風險及控制措施。

2) 各生產(chǎn)基地應對作業(yè)人員進行安全意識教育，各班組在實施“四新”技術前，進行危險源辨識、評價，并根據(jù)評價結(jié)果制定相應的控制措施。

3) 工程服務分公司對風力發(fā)電機組的安裝、運維采用“四新”技術后，應組織相應的安裝、運維人員進行“四新”教育，告知風險及控制措施。

4) 作業(yè)現(xiàn)場負責人應組織現(xiàn)場作業(yè)人員，進行危險源辨識、評價，并根據(jù)評價結(jié)果制定相應的控制措施，更新項目危險源清單。

2、 新品投產(chǎn)相應的工裝要同時進行設計、投入使用。

3、 作業(yè)現(xiàn)場要確保零部件擺放合理、穩(wěn)固、有控制措施。

4、 現(xiàn)場負責人、安全管理人員要定期進行安全檢查，并留有安全檢查記錄，隱患要落實責任人、整改期限。